Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid

Grund dafür ist die Tatsache, dass knapp 20 % aller Anträge auf einen Pflegegrad (Pflegestufe) abgelehnt werden. Andere Anträge werden aus Sicht des Versicherungsnehmers zu niedrig eingestuft, sodass nur geringe oder sogar keine Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen. Der Widerspruch kann hier Abhilfe schaffen, sofern er schnell, nämlich innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids, eingereicht wird.

Wie ist der Ablauf beim Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid?

Wenn Sie die Entscheidung der Pflegekasse über die Erteilung eines Pflegegrades nicht teilen, können Sie Widerspruch einlegen. Der Startpunkt der Frist ist hierbei das Zustellungsdatum des Bescheids. Ab diesem Zeitpunkt haben Sie einen Monat, um Widerspruch einzureichen.

Um mit dem Widerspruch Erfolg zu haben, müssen Sie Ihre Begründung gut formulieren. Dazu ist es hilfreich, wenn Sie wissen, was in dem erstellten Gutachten steht. Sofern Sie es nicht schon vorliegen haben, sollten Sie es also dringend anfordern.

Was sind die Gründe für einen Widerspruch?

Es gibt verschiedene Gründe, die zu einer falschen Einschätzung geführt haben und gegen die Sie Widerspruch einlegen können:

Neben diesen rein inhaltlichen Gründen können auch formale Gründe einen Widerspruch rechtfertigen. Dazu zählen:

Formale Fehler sind sehr selten und führen ebenso selten bei ihrer Bemängelung zu einem Erfolg. Sie werden einfach ausgeglichen, während die getroffene Entscheidung bestehen bleibt.

Nehmen Sie Hilfe in Anspruch

Die Beurteilung der Begutachtung ist mitunter schwierig. Holen Sie sich hier Unterstützung durch behandelnde Ärzte, involvierte Pflegekräfte oder auch durch einen Pflegeberater. Diese können durch ihre Expertise eine gute Einschätzung hinsichtlich der Richtigkeit des bestehendes Gutachtens treffen.

Halten Sie alle relevanten Dokumente parat

Für einen erfolgreichen Widerspruch ist es hilfreich, wenn Sie alle relevanten Dokumente vorliegen haben. Dazu zählen etwa Arztbriefe und Krankenhausberichte, aber auch Medikamentenpläne oder Atteste. Auch ein so genanntes Pflegetagebuch, in das Sie persönliche Notizen zur pflegerischen Versorgung eintragen, kann Abhilfe verschaffen.

Wie lange ist die Bearbeitungszeit eines Widerspruchs?

Die Antwort auf einen Widerspruch erfolgt in der Regel schon nach wenigen Tagen oder Wochen. Die Pflegekasse hat grundsätzlich jedoch bis zu drei Monate Zeit, auf Ihren Widerspruch zu reagieren. Verstreicht diese Frist, ist die Einreichung einer Untätigkeitsklage möglich. Dieses letzte Mittel ist nur in absoluten Ausnahmefällen erforderlich.

Nachdem der Widerspruch eingereicht ist, wird ein Wiederholungsgutachten anberaumt. Hier wird die gesamte Pflegesituation erneut beurteilt – unabhängig vom ersten Gutachten.

Erfolgsaussichten des Widerspruchsverfahrens

Viele Widersprüche sind von Erfolg gekrönt, die Aussichten auf Ihren eigenen Erfolg sind aber so individuell wie Ihr Fall selbst.

Gerade dann, wenn nur wenige Punkte fehlen, um im Pflegegrad (Pflegestufe) einen Grad nach oben zu steigen, stehen die Chancen gut.

Letzter Ausweg: Klage beim Sozialgericht

Bleibt Ihr Widerspruch erfolglos, gibt es noch die Möglichkeit auf eine Klage beim Sozialgericht. Diese ist zwar kostenlos für Sie, aber deutlich aufwendiger als ein Widerspruch. Der Weg der Klage dauert zudem sehr viel länger und sollte wirklich nur dann eingeschlagen werden, wenn die Erfolgschancen sehr hoch stehen.

Eine Klage beim Sozialgericht macht vor allem in folgenden Fällen Sinn: